Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 23-ФСС РФ (образец заполнения)
Форма 23-ФСС РФ
Управляющему Филиалом N 4 ГУ - МРО ФСС РФ
Ивановой А.А.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов
Общество с ограниченной ответственностью
"Ромашка"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
регистрационный номер в органе контроля 7704015869
за уплатой страховых взносов ----------------------------------
7704
код подчиненности ----------------------------------
7704123456
ИНН ----------------------------------
770401001
КПП ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства 125445, г. Москва, ул. Смольная,
индивидуального предпринимателя, д. 24а
физического лица ---------------------------------,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней,
штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих
500 1,24 -
размерах: страховые взносы ------ руб., пени ------ руб., штрафы ----- руб.
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
407028105000000612987 АКБ "Москомприватбанк"
N --------------------- в банке -------------------------------------------
(полное наименование банка)
7704123456
ИНН ----------
770401001 452865633321 044585342
КПП ------------------- ОКАТО ---------------------- БИК -----------------.
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный
директор Тычинкин Д.А. Тычинкин 8 (495) 232-32-33
----------------- ------------- ------------- -----------------------------
(должность) 1 (Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
Белая Т.А. Белая 8 (495) 232-32-33, доб. 123
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
16 апреля 2013 г.
от ------------------- Печать
(дата) ООО
"Ромашка"
Место печати плательщика
страховых взносов
1 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Источник - "Зарплата", 2013, № 4