Сведения о руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа (председателе правления общества взаимного страхования) (образец)

Приложение 5 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 11.04.2006 N 60н

Образец

Сведения о руководителе (руководителях)
коллегиального исполнительного органа
(председателе правления общества
взаимного страхования)

1. Наименование коллегиального органа ____________________________
2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли)
3. Должность _____________________________________________________
4. Год и место рождения __________________________________________
(страна, республика, край, область,
населенный пункт)
5. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование документа, на основании которого сделана запись,
номер и дата его выдачи, кем выдан)
6. Образование ___________________________________________________
7. Окончил (когда, что) __________________________________________
8. Специальность по образованию __________________________________
9. Документ,  подтверждающий     получение   образования    (копия
прилагается) _____________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи диплома)
10. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - __ лет,
что подтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):
выписка из трудовой книжки - на _____ л;
копия трудовой книжки - на ____ л;
..................... - на ____ л.
(иной документ, подтверждающий стаж работы)
11. Иные сведения ________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах
__________________________________________________________________
повышения квалификации и т.д.)
12. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.

"__" __________ 200_ года

Руководитель      _______________________ /____________/
(ФИО руководителя)      (подпись)

М.П.



Источник - Приказ Минфина России от 11.04.2006 № 60н (с изменениями и дополнениями на 2008 год)