1. Наименование коллегиального органа
|
|
|
2. Фамилия, имя, отчество
|
|
|
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли)
|
|
3. Должность
|
|
|
4. Год и место рождения
|
|
|
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
|
|
5. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации
|
|
(наименование документа, на основании которого сделана запись, номер и дата его выдачи, кем выдан)
|
|
6. Образование
|
|
|
7. Окончил (когда, что)
|
|
|
8. Специальность по образованию
|
|
|
9. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)
|
|
(серия, номер, дата выдачи диплома)
|
|
10. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - ___ лет, что подтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):
|
|
выписка из трудовой книжки - на ___ л;
|
|
копия трудовой книжки - на __ л;
|
|
|
- на __ л.
|
(иной документ, подтверждающий стаж работы)
|
|
|
11. Иные сведения
|
|
|
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)
|
|
|
12. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.
|
|
|
"__"______________________ 200_года
|
|
Руководитель
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя)
|
|
(подпись)
|
|