Заключение о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
(приложение N 3 к приказу минздрава рф от 13.10.2015 N 711н)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от "13" октября 2015 г. N 711н

Форма

Заключение

о состоянии здоровья ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Выдано                

(наименование и адрес медицинской организации)

Предоставляется                

(наименование, адрес организации для детей - сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка1                

Дата рождения2                 Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата проведения медицинского обследования                

Заключение3:

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);

Диагноз                 (код по МКБ - 10):

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное подчеркнуть);

Оценка физического развития:

рост                 см; вес                 кг; окружность головы                 см;

физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть);

Оценка психического развития (состояния):

для детей 0 - 4 лет включительно:

познавательная функция                 (возраст развития);

моторная функция                 (возраст развития);

эмоциональная и социальная функции                 (возраст развития);

предречевое и речевое развитие                 (возраст развития);

для детей 5 - 17 лет включительно:

психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

эмоционально - вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);

группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

медицинская группа для занятий физической культурой: основная, подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).

М.П.

(дата оформления)

1 При отсутствии сведений о фамилии, имени и отчестве ребенка указывается номер и дата направления на медицинское обследование ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

2 При отсутствии сведений о дате рождения ребенка указывается возраст ребенка, установленный на основании результатов медицинского осмотра врачами при проведении медицинского обследования.

3 Заключение с приложением результатов медицинского обследования ребенка.