Приложение 5

к Административному регламенту

(пункт 13.3.2),

утвержденному Приказом ФСКН России

от 08.12.2008 N 451

Образец

    Федеральная служба Российской             Федеральная служба Российской

      Федерации по контролю за                  Федерации по контролю за

        оборотом наркотиков                        оборотом наркотиков

_____________________________________  ____________________________________

    (в случае выдачи заключения             (в случае выдачи заключения

_____________________________________  ____________________________________

   территориальным органом ФСКН            территориальным органом ФСКН

  России указывается наименование         России указывается наименование

      территориального органа)                территориального органа)

_____________________________________   ___________________________________

   (наименование подразделения,            (наименование подразделения,

_____________________________________   ___________________________________

уполномоченного выдавать заключения)    уполномоченного выдавать заключения)

       Корешок заключения                             Заключение

  о соответствии установленным               о соответствии установленным

требованиям объектов и помещений,        требованиям объектов и помещений,

  где осуществляется деятельность,        где осуществляется деятельность,

связанная с оборотом наркотических       связанная с оборотом наркотических

  средств и психотропных веществ           средств и психотропных веществ

Серия ФСКН N ______________             Серия ФСКН N ______________

Дата "__" _____ 20__ года               Дата "__" _____ 20__ года

Выдано                                  Выдано

Указывается полное наименование         Указывается полное наименование

юридического лица с указанием           юридического лица с указанием

организационно-правовой формы,          организационно-правовой формы,

место его нахождения, наименование      место его нахождения, наименование

(при наличии) филиала юридического      (при наличии) филиала юридического

лица и его местонахождение, адрес       лица и его местонахождение, адрес

объекта, перечень помещений и место     объекта, перечень помещений и место

их нахождения на объекте в              их нахождения на объекте в

соответствии с техническим              соответствии с техническим

паспортом, выданным организацией,       паспортом, выданным организацией,

осуществляющей техническую              осуществляющей техническую

инвентаризацию (литер, корпус,          инвентаризацию (литер, корпус,

строение, этаж, номер помещения и       строение, этаж, номер помещения и

т.п.), а также наименование             т.п.), а также наименование

отделения лечебно-профилактического     отделения лечебно-профилактического

учреждения и (или) помещения            учреждения и (или) помещения

(при их наличии).                       (при их наличии).

Заключение действительно до             Заключение действительно до

окончания срока действия лицензии       окончания срока действия лицензии

на осуществление видов деятельности,    на осуществление видов деятельности,

связанной с оборотом наркотических      связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ          средств и психотропных веществ

___________________________________     ___________________________________

    (должность,          (подпись)          (должность,          (подпись)

специальное звание)                     специальное звание)

               ___________________                      ___________________

          М.П. (фамилия, инициалы)                 М.П. (фамилия, инициалы)

                                                        (Оборотная сторона)

___________________________________     ___________________________________

    (должность,          (подпись)          (должность,          (подпись)

специальное звание)                     специальное звание)

               ___________________                      ___________________

          М.П. (фамилия, инициалы)                 М.П. (фамилия, инициалы)