Сведения о проведении обследований, выявлении новых случаев вирусных гепатитов b и c и состоящих на диспансерном наблюдении больных вирусными гепатитами b и c по субъекту российской федерации. форма № 4

Приложение N 4

к Порядку организации мониторинга

реализации мероприятий, направленных

на иммунизацию населения в рамках

Национального календаря профилактических

прививок и на профилактику, выявление

и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C,

утвержденному Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 4

                                 Сведения

        о проведении обследований, выявлении новых случаев вирусных

          гепатитов B и C и состоящих на диспансерном наблюдении

                  больных вирусными гепатитами B и C <*>

___________________________________________________________________________

            (наименование органа исполнительной власти субъекта

         Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

       учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

      Министерству здравоохранения и социального развития Российской

       Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав

            потребителей и благополучия человека, Федеральному

           медико-биологическому агентству, а также учреждений,

             оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                   Российской академии медицинских наук)

                     на "1" ________________ 20__ года

                                (месяца)

┌───┬──────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┐

│ N │    Запланировано     │Обследовано на│ Выявлено на  │    Взято на    │

│п/п│обследовать в 20__ г.,│отчетную дату,│отчетную дату,│  диспансерное  │

│   │         чел.         │     чел.     │     чел.     │наблюдение, чел.│

├───┼──────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤

    Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.

│ 1 │          3           │      4       │      5       │       6        │

├───┼──────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤

└───┴──────────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┘

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                          (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:

E-mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).