svedeniya-o-provedenii-dispanserizatsii-nakhodyashchikhsya
Форма N ДДС, утвержденная Приказом ФФОМС от 31.07.2008 N 162, введена в действие начиная с предоставления данных за август 2008 года.
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 31 июля 2008 г. N 162
СВЕДЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ
В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
за ___________ 200_ года
┌────────────────────────┬──────────────────────┐ ┌─────┬─────┬───────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │ │ │Форма│ N ДДС │
├────────────────────────┼──────────────────────┤ │ └─────┘ │
│Территориальные фонды │ │ └───────────────────────┘
│обязательного │ │
│медицинского страхования│ │ Утверждена Приказом
│Федеральному фонду │до 30 числа месяца, │ ФОМС
│обязательного │следующего за отчетным│ от ______ 2008 N __
│медицинского страхования│ │
└────────────────────────┴──────────────────────┘ месячная
Наименование ТФОМС _________________
Почтовый адрес _____________________
Раздел 1
Наименование показателя
|
N
строки
|
Значение
показателя
|
1
|
2
|
3
|
Численность находящихся в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родите-
лей, подлежащих диспансеризации согласно утвержденному
плану-графику, человек
в текущем финансовом году
|
01
|
|
в отчетном месяце
|
01.1
|
|
Число договоров о финансировании территориальным фондом
ОМС расходов на проведение диспансеризации находящихся
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, заключенных ТФОМС
с учреждениями здравоохранения, всего
|
02
|
|
в том числе:
с муниципальными учреждениями здравоохранения
|
02.1
|
|
с государственными учреждениями здравоохранения
|
02.2
|
|
Число договоров, заключенных учреждениями здравоохране-
ния, участвующими в проведении диспансеризации, в целях
привлечения специалистов для оказания отдельных видов
работ (услуг), необходимых для проведения
диспансеризации в полном объеме
|
03
|
|
из стр. 03: с учреждениями здравоохранения,
расположенными на территории других субъектов
Российской Федерации
|
03.1
|
|
Раздел 2
Возраст
|
N
строки
|
Предъявлено учреждениями
здравоохранения к оплате
случаев диспансеризации
согласно реестрам,
представленным в отчетном
месяце (человек)
|
Фактически оплачено
территориальным
фондом ОМС
законченных случаев
диспансеризации
(человек)
|
всего
|
из них:
отклонено ТФОМС по
результатам
медико-экономической
экспертизы <*>
|
за
отчетный
период
|
с начала
отчетного
периода
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
от 0 до 4-х лет
включительно
|
01
|
|
|
|
|
от 5 до 17 лет
включительно
|
02
|
|
|
|
|
Всего
|
03
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> В пояснительной записке к отчету следует указать причины отказа в оплате случаев диспансеризации.
Руководитель организации _____________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________________ _______________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" _______________ 200_ г.
(номер контактного (дата составления документа)
телефона)