blanki-bjudzhet-Svedeniya_o_provedenii_dispanserizacii_nahodyaschihsya_v_stacionarnyh_uchrezhdeniyah_detej-sirot_i_d
Сведения о проведении диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Форма N ДДС
________________________________________________________________________________
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 31 июля 2008 г. N 162
СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
за ___________ 200_ года
------------------------------------------------- -------------------------
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦ ¦Форма¦ N ДДС ¦
+------------------------+----------------------+ ¦ ------- ¦
¦Территориальные фонды ¦ ¦ -------------------------
¦обязательного ¦ ¦
¦медицинского страхования¦ ¦ Утверждена Приказом
¦Федеральному фонду ¦до 30 числа месяца, ¦ ФОМС
¦обязательного ¦следующего за отчетным¦ от ______ 2008 N __
¦медицинского страхования¦ ¦
------------------------+----------------------- месячная
Наименование ТФОМС _________________
Почтовый адрес _____________________
Раздел 1
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Значение ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Численность находящихся в стационарных учреждениях ¦ ¦ ¦
¦детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родите- ¦ ¦ ¦
¦лей, подлежащих диспансеризации согласно утвержденному ¦ ¦ ¦
¦плану-графику, человек ¦ ¦ ¦
¦ в текущем финансовом году ¦01 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в отчетном месяце ¦01.1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Число договоров о финансировании территориальным фондом¦02 ¦ ¦
¦ОМС расходов на проведение диспансеризации находящихся ¦ ¦ ¦
¦в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, ¦ ¦ ¦
¦оставшихся без попечения родителей, заключенных ТФОМС ¦ ¦ ¦
¦с учреждениями здравоохранения, всего ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ с муниципальными учреждениями здравоохранения ¦02.1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ с государственными учреждениями здравоохранения ¦02.2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Число договоров, заключенных учреждениями здравоохране-¦03 ¦ ¦
¦ния, участвующими в проведении диспансеризации, в целях¦ ¦ ¦
¦привлечения специалистов для оказания отдельных видов ¦ ¦ ¦
¦работ (услуг), необходимых для проведения ¦ ¦ ¦
¦диспансеризации в полном объеме ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦из стр. 03: с учреждениями здравоохранения, ¦03.1 ¦ ¦
¦расположенными на территории других субъектов ¦ ¦ ¦
¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------------------+------+-----------
Раздел 2
---------------------------------------------------------------------------
¦ Возраст ¦ N ¦ Предъявлено учреждениями ¦Фактически оплачено¦
¦ ¦строки¦ здравоохранения к оплате ¦ территориальным ¦
¦ ¦ ¦ случаев диспансеризации ¦ фондом ОМС ¦
¦ ¦ ¦ согласно реестрам, ¦законченных случаев¦
¦ ¦ ¦ представленным в отчетном ¦ диспансеризации ¦
¦ ¦ ¦ месяце (человек) ¦ (человек) ¦
¦ ¦ +------------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦всего¦ из них: ¦ за ¦ с начала ¦
¦ ¦ ¦ ¦ отклонено ТФОМС по ¦отчетный¦отчетного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ результатам ¦ период ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ медико-экономической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ экспертизы <*> ¦ ¦ ¦
+---------------+------+-----+------------------------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------+------+-----+------------------------+--------+----------+
¦от 0 до 4-х лет¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+-----+------------------------+--------+----------+
¦от 5 до 17 лет ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+-----+------------------------+--------+----------+
¦Всего ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+------------------------+--------+-----------
--------------------------------
<*> В пояснительной записке к отчету следует указать причины отказа в оплате случаев диспансеризации.
Руководитель организации _____________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________________ _______________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" _______________ 200_ г.
(номер контактного (дата составления документа)
телефона)