svedeniya-o-lekarstvennykh-sredstvakh
Приложение 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма No. 030-Р/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Утверждаю: _____________
Руководитель медицинской
организации
"__" __________ 200_
СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ
И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(в соответствии с Федеральным законом
от 22.08.2004 No. 122)
за период с _________ по __________
┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ Заполняется специалистом ОМК │ Заполняется на основании │
│ │ сведения аптечного учреждения │
│ │ <*> │
├───┬───────┬────────┬──────┬──────┬─────┬──────┼─────┬────────┬─────┬──────┬─────┤
│No.│ Дата │ Код │Ф.И.О.│Серия │СНИЛС│Серия │Дата │Наиме- │Стои-│Отпу- │Общая│
│п/п│выписки│(Ф.И.О.)│паци- │и но- │ │и но- │от- │нование │мость│щено │стои-│
│ │ │ врача │ента │мер │ │мер │пуска│отпущен-│упа- │упако-│мость│
│ │ │ │ │стра- │ │выпи- │ │ного ЛС │ковки│вок │1 от-│
│ │ │ │ │хового│ │санно-│ │(код) │ │ │пуска│
│ │ │ │ │полиса│ │го ре-│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ОМС │ │цепта │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼────────┼─────┼──────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├───┼───────┼────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼────────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼────────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼────────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────┴────────┴──────┴──────┴─────┴──────┴─────┴────────┴─────┴──────┼─────┤
ИТОГО │ │
└─────┘
--------------------------------
<*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.
Итого на общую сумму ____________________________
(прописью)
Специалист ОМК __________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Работник аптечного учреждения ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)