svedeniya-o-lekarstvennykh-sredstvakh
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 03.06.2008 N 255н,
от 20.05.2009 N 255н)
Форма N 04-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
__________________________________________
__________________________________________
(адрес)
Код аптечного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
учреждения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
СВЕДЕНИЯ
о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной
и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей аптечным
учреждением ________________________________
(название, номер)
за период с ______________ по _______________ 20__ г.
N
п/п
|
Ф.И.О.
больного
|
Серия и номер
выписанного
рецепта
<*>
|
Дата выписки
рецепта
|
Дата отпуска
лекарственного
средства
|
Название
отпущенного
лекарственного
средства
|
Форма выпуска
и доза
лекарственного
средства
|
Стоимость
упаковки
лекарственного
средства
|
Отпущено
упаковок
лекарственных
средств
|
Идентификационный
номер врача,
выписавшего рецепт
|
Основной регистрационный
номер (по ОКПО, по ОГРН)
учреждения здравоохранения,
выдавшего рецепт на
лекарственное средство
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
1. Сведения о больных гемофилией
|
1.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о больных муковисцидозом
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о больных гипофизарным нанизмом
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Сведения о больных болезнью Гоше
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Сведения о больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Сведения о больных рассеянным склерозом
|
6.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей
|
7.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого на общую сумму (прописью) _____________________ руб. _____ коп.
Руководитель ____________________________________________
______________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата "__" ___________________ 200_ г.
--------------------------------
<*> Указываются в соответствии с формой рецептов, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (зарегистрирован Минюстом России 27 апреля 2007 г., регистрационный N 9364).