svedeniya-o-zabolevaemosti-grippom
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 февраля 2010 г. N 63
____________________________ Медицинская документация
(наименование медицинской Отчетная форма N 1-грипп
организации) Утверждена Приказом
____________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 5 февраля 2010 г. N 63
________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о заболеваемости гриппом и острыми
респираторными вирусными инфекциями за период
с __ ____________ 20__ по __ ____________ 20__
┌───────────────┬──────┬────────┬───────────┬────────┬───────────┬──────────┬───────────┬───────┬───────────┬────────┬───────────┐
│ Наименование │ N │Число │ В том │Число │ В том │Из числа │ В том │ Число │ В том │ Число │ В том │
│ │строки│заболев-│ числе │заболев-│ числе │заболевших│ числе │умерших│ числе │умерших │ числе │
│ │ │ших - ├──────┬────┤ших за ├──────┬────┤за отчет- ├──────┬────┤- всего├──────┬────┤ за ├──────┬────┤
│ │ │всего │бере- │дети│отчетный│бере- │дети│ный период│бере- │дети│ │бере- │дети│отчетный│бере- │дети│
│ │ │ │менные│0 - │период -│менные│0 - │госпитали-│менные│0 - │ │менные│0 - │ период │менные│0 - │
│ │ │ │ │ 17 │всего │ │ 17 │зировано -│ │ 17 │ │ │17 │ │ │ 17 │
│ │ │ │ │лет │ │ │лет │всего │ │лет │ │ │лет │ │ │лет │
├───────────────┼──────┼────────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┼───────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├───────────────┼──────┼────────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┼───────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┤
│Грипп │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┼───────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┤
│ в том числе │1.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ лабораторно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ подтвержденный│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ A/H1N1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┼───────┼──────┼────┼────────┼──────┼────┤
│ОРВИ │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴──────┴────────┴──────┴────┴────────┴──────┴────┴──────────┴──────┴────┴───────┴──────┴────┴────────┴──────┴────┘
"__" _______________ ____ г.
___________________________ Руководитель ____________ ______________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка
исполнителя) подписи)