svedeniya-o-zabolevaniyakh-grippom
(в ред. Постановлений Госкомстата РФ
от 23.05.2002 N 124,
от 03.09.2002 N 173)
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤
│КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ│
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, │
│ а равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │
│ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ│
│ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ │
│ за _______ 20__ года │
│ (месяц) │
└─────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬─────────┐ ┌───────────┐
│ Представляют: │Сроки │ │ Форма N 3 │
│ │представ-│ └───────────┘
│ │ления │
├────────────────────────────┼─────────┤ Утверждена
│лечебно - профилактические │1-го чис-│ Постановлением
│учреждения: │ла после │ Госкомстата России
│ - центру госсанэпиднадзора│отчетного│ от 4 сентября 2000 г. N 76
│в республике, крае, области,│периода │
│автономной области, автоном-│ │ ┌────────┐
│ном округе │ │ │Месячная│
└────────────────────────────┴─────────┘ └────────┘
Наименование отчитывающейся организации ____________________________
|
Почтовый адрес _____________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
|
отчиты-
вающей-
ся ор-
гани-
зации
по ОКПО
|
вида
дея-
тель-
ности
по
ОКВЭД
|
отрас-
ли по
ОКОНХ
|
терри-
тории
по
ОКАТО
|
министер-
ства (ве-
домства),
органа
управле-
ния по
ОКОГУ
|
органи-
зационно
- право-
вой
формы
по
ОКОПФ
|
формы
собст-
вен-
ности
по
ОКФС
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
0609390
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование
|
N
с
т
р
о
к
и
|
Код
по
МКБ Х
пере-
смот-
ра
|
Зарегистрировано заболеваний
|
В том числе у сельских жителей
|
Заре-
гист-
риро-
вано
слу-
чаев
смер-
ти
|
в
с
е
г
о
|
из них:
|
в
с
е
г
о
|
из них:
|
у
лиц
жен-
ско-
го
пола
с 15
лет
|
у де-
тей
до 14
лет
вклю-
чи-
тель-
но
|
у де-
тей
до 1
года
вклю-
чи-
тель-
но
|
от 1 года до
2-х лет
включительно
|
от 3-х лет
до 6-ти лет
включительно
|
у
лиц
жен-
ско-
го
пола
с 15
лет
|
у де-
тей
до 14
лет
вклю-
чи-
тель-
но
|
у де-
тей
до 1
года
вклю-
чи-
тель-
но
|
от 1 года до
2-х лет
включительно
|
от 3-х лет
до 6-ти лет
включительно
|
в
с
е
г
о
|
посеща-
ющие
детские
дошколь-
ные уч-
реждения
|
в
с
е
г
о
|
посеща-
ющие
детские
дошколь-
ные уч-
реждения
|
в
с
е
г
о
|
посеща-
ющие
детские
дошколь-
ные уч-
реждения
|
в
с
е
г
о
|
посеща-
ющие
детские
дошколь-
ные уч-
реждения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
Острые
инфекции
верхних
дыхательных
путей
множествен-
ной или
неуточненной
локализации
|
011
|
J06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грипп
|
022
|
J10,
J11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации ___________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"__________ 20___ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)