Решение об отзыве согласования мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения луховицы луховицкого муниципального района московской области

Приложение N 4 к Положению о порядке согласования размещения объектов игорного бизнеса на территории городского поселения Луховицы

РЕШЕНИЕ
ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
N ______                           "____" ___________ 200__ г.

Выдано ___________________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения, организатора
тотализатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение: _________________________________________________
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия __________________, N ___________________ от _______________
ИНН ______________________________________________________________
Лицензия на ________________________ выдана ______________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________, серия __________, N ___________
(дата окончания действия лицензии)
об отзыве согласования места размещения _________________________,
(объект игорного бизнеса)
расположенного  по   адресу:   Луховицкий   муниципальный   район,
городское поселение Луховицы, ул. _______________________________,
в связи с ________________________________________________________
(причина отзыва согласования места размещения объекта
игорного бизнеса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

________________ _____________   ________________________
(руководитель)    (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

М.П. "_____" ________________ 200___ г.



Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Луховицы Луховицкого муниципального района МО от 12.10.2006 № 95