Решение об отзыве согласования мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения лотошино московской области

Приложение N 4 к Положению о размещении объектов игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино

РЕШЕНИЕ
ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ
ОБЪЕКТА(ОВ) ИГОРНОГО БИЗНЕСА

N _____________________             "___" ___________ 200__ г.

Выдано _______________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения,
__________________________________________________________________
организатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение:
юридический адрес, телефон: __________________________________
__________________________________________________________________
Зарегистрированный ___________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации:
Серия ___________ N ___________________________ от ___________
ИНН __________________________________________________________
Лицензия на ___________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ______ до ____________________, серия _________ N ________
(дата окончания
действия лицензии)

об отказе в согласовании места размещения _______________________,
(объект игорного
бизнеса)
расположенного по адресу: ________________________________________
(наименование муниципального района,
__________________________________________________________________
городского поселения, сельского поселения, городского округа,
_________________________________________________________________,
улицы, N зоны)
в связи с ________________________________________________________
(причина отказа в согласовании места размещения
__________________________________________________________________
объекта игорного бизнеса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

______________    _____________     __________________________
(руководитель)      (подпись)         (фамилия, имя, отчество)
М.П.           "___" _____________ 200__ г.



Источник - Постановление главы городского поселения Лотошино Лотошинского муниципального района МО от 25.08.2006 № 68