Решение об отзыве согласования места размещения объектаов игорного бизнеса на территории городского

Решение об отзыве согласования мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Положению о порядке согласования размещения объектов игорного бизнеса на территории городского поселения Луховицы

                           РЕШЕНИЕ

    ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)

                    ИГОРНОГО БИЗНЕСА

  N ______                           "____" ___________ 200__ г.

Выдано ___________________________________________________________

     (наименование организатора игорного заведения, организатора

         тотализатора и его организационно-правовая форма)

Местонахождение: _________________________________________________

Юридический адрес, телефон: ______________________________________

Зарегистрированный _______________________________________________

                     (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации

серия __________________, N ___________________ от _______________

ИНН ______________________________________________________________

Лицензия на ________________________ выдана ______________________

            (вид деятельности)

__________________________________________________________________

    (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ________ до _____________, серия __________, N ___________

       (дата окончания действия лицензии)

об отзыве согласования места размещения _________________________,

                                       (объект игорного бизнеса)

расположенного  по   адресу:   Луховицкий   муниципальный   район,

городское поселение Луховицы, ул. _______________________________,

в связи с ________________________________________________________

         (причина отзыва согласования места размещения объекта

                        игорного бизнеса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________ _____________   ________________________

(руководитель)    (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

   М.П. "_____" ________________ 200___ г.