Приложение N 4

к Порядку

согласования размещения

объектов игорного бизнеса

на территории Московской области

с органами местного самоуправления

муниципальных образований

Московской области

РЕШЕНИЕ

ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)

ИГОРНОГО БИЗНЕСА

N ____________                       "___" ______________ 200__ г.

Выдано ___________________________________________________________

             (наименование организатора игорного заведения,

   организатора тотализатора и его организационно-правовая форма)

Местонахождение: _________________________________________________

Юридический адрес, телефон: ______________________________________

__________________________________________________________________

Зарегистрированный _______________________________________________

                       (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации

серия _________________, N _________________ от _________________,

ИНН ______________________________________________________________

Лицензия на _______________________________________________ выдана

                           (вид деятельности)

__________________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ________ до _____________________, серия ______, N _______

                       (дата окончания

                      действия лицензии)

об отзыве согласования места размещения _________________________,

                                        (объект игорного бизнеса)

расположенного по адресу: ________________________________________

                            (наименование муниципального района,

__________________________________________________________________

            городского поселения, сельского поселения,

                городского округа, улица, N дома)

в связи с ________________________________________________________

                (причина отзыва согласования места размещения

                        объекта игорного бизнеса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________  ______________  ____________________________

   (руководитель)        (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

         М.П.         "___" ______________ 200__ г.