Разрешение гражданина(ки) на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой ему(ей) по договору на оказание услуг по предоставлению медицинской помощи
Главному врачу ______________
_____________________________
(наименование учреждения)
адрес: ______________________
_____________________________
_____________________________
от гражданина(ки) ___________
паспорт: ____________________
выдан: ______________________
проживает: __________________
РАЗРЕШЕНИЕ
г. _________ "__"_________ ____ г.
В соответствии с п. 3.4 договора N _______ на оказание услуг по
предоставлению медицинской помощи, заключенного между мной, _______________
___________, и ______________________________________ в лице Главного врача
(наименование учреждения)
_______________, действующего на основании Устава, "___"____________ г.
я выражаю согласие на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой мне
по указанному договору.
В частности, дополнительно мне будут оказаны следующие услуги:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
Подпись пациента ________________________