Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.12.2008.

                                     Главному врачу ______________

                                     _____________________________

                                       (наименование учреждения)

                                     адрес: ______________________

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                                     от гражданина(ки) ___________

                                     паспорт: ____________________

                                     выдан: ______________________

                                     проживает: __________________

РАЗРЕШЕНИЕ

г. _________

"__"_________ ____ г.

    В  соответствии  с  п.  3.4  договора  N  _______  на оказание

медицинской помощи, заключенного между мной, ____________________,

и __________________________, в лице Главного врача _____________,

  (наименование учреждения)

действующего  на  основании   Устава, _______________ г. я выражаю

согласие на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой  мне

по указанному договору.

В частности, дополнительно мне будет оказано:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

Подпись гражданина(ки) ________________________