Разрешение гражданинаки на увеличение объема медицинской помощи оказываемой емуей по договору о предоставлении

Разрешение гражданина(ки) на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой ему(ей) по договору о предоставлении медицинской помощи

________________________________________________________________________________



                                     Главному врачу ______________

                                   _____________________________

                                     (наименование учреждения)

                                   адрес: ______________________

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                   от гражданина(ки) ___________

                                   паспорт: ____________________

                                   выдан: ______________________

                                   проживает: __________________

РАЗРЕШЕНИЕ



г. _________

"__"_________ ____ г.

    В  соответствии  с  п.  3.4  договора  N  _______  на оказание

медицинской помощи, заключенного между мной, ____________________,

и __________________________, в лице Главного врача _____________,

(наименование учреждения)

действующего  на  основании   Устава, _______________ г. я выражаю

согласие на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой  мне

по указанному договору.

В частности, дополнительно мне будет оказано:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

Подпись гражданина(ки) ________________________