Приложение N 5

к Положению

об организации работы по реализации

на территории Одинцовского муниципального района

подпрограммы "Выполнение государственных обязательств

по обеспечению жильем категорий граждан,

установленных федеральным законодательством"

федеральной целевой программы

"Жилище" на 2002-2010 годы"

Форма

                             ______________________________________________

                              (руководителю органа местного самоуправления

                             муниципального образования Московской области

                             ______________________________________________

                               от гражданина(ки) (фамилия, имя, отчество)

                             ______________________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу)

                             ______________________________________________

                                            (почтовый адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ВЫДАЧЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА

Прошу выдать мне, ________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" ________ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения

жилого помещения на территории ____________________________________________

___________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ______________________, выданный __________________________________

"__" _________ _____ г., проживает по адресу ______________________________

__________________________________________________________________________;

дети:

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________________

______________________________________________________ "__" _______ ___ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________;

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________, выданный _____________________

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ______________________________, выданный __________________________

"__" ____________ ____ г.

В соответствии с _______________________________________________ отношусь к

                        (наименование нормативного акта)

категории _________________________________________________________________

                (наименование категории граждан, имеющих право на

__________________________________________________________________________,

     получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета

                    для приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных   условий   (получении   жилых

помещений) и состою в очереди с "________" ________________ __________ г. в

___________________________________________________________________________

                        (место постановки на учет)

Учетное дело N ___________

    В  настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

                                                      не   имеем    (имеем)

проживания на территории Российской Федерации   ___________________________

                                                   (ненужное зачеркнуть)

Согласен(на)  на  исключение  меня из очереди на улучшение жилищных условий

(получение   жилых   помещений)   после   приобретения   жилого   помещения

с использованием средств социальной выплаты.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) __________________________________;

2) __________________________________;

3) __________________________________;

4) __________________________________;

5) __________________________________;

6) __________________________________;

7) __________________________________.

С   условиями   получения   и   использования   государственного  жилищного

сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

__________________________________ _________ ______

(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись) (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ________________________ _________;

   (фамилия, имя, отчество) (подпись)

2) ________________________ _________;

   (фамилия, имя, отчество) (подпись)

3) ________________________ _________;

   (фамилия, имя, отчество) (подпись)

4) ________________________ __________

   (фамилия, имя, отчество) (подпись)

___________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

    Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

    "__" _______________ 20___ г.

______________________________________ _______________ ____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)     (расшифровка

                                                              подписи)

Начальник Управления учета,

распределения и приватизации

жилой площади администрации

Одинцовского муниципального района

С.Г. Камолова