Исковое заявление потерпевшего в суд общей юрисдикции о возмещении вреда здоровью, причиненного дорожно-транспортным происшествием

В ______________________ районный суд  1

Истец: __________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Представитель истца: ____________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской
Федерации)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Ответчик: _______________________________
(Ф.И.О. собственника источника повышенной
опасности)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Цена иска: ___________________ рублей  2

Исковое заявление
о возмещении вреда здоровью, причиненного
дорожно-транспортным происшествием  3

"___"________ ____ г. на ______________________________________________
(указать место дорожно-транспортного происшествия)
произошло дорожно-транспортное происшествие ______________________________.
(указать обстоятельства происшествия)
Дорожно-транспортное   происшествие    произошло по вине    ответчика,
управлявшего автомобилем, принадлежащим   ему на  праве собственности,  что
подтверждается __________________________________.

Об этом свидетельствуют материалы проверки, проведенной Государственной
инспекцией безопасности дорожного движения _______________________________.
(наименование органа ГИБДД)
В результате данного дорожно-транспортного происшествия  здоровью истца
был причинен вред, а именно:
__________________________________________________________________________,
в   результате    чего истец    временно не    работает (полностью  лишился
работоспособности, переведен на  другую работу  с меньшим заработком),  что
подтверждается ________________________________.
До произошедшего  дорожно-транспортного  происшествия  истец работал  в
______________________, его среднемесячный заработок составлял ____________
(_________)  рублей. Таким образом, истец потерял _________________% своего
среднемесячного заработка, а именно ________________ (____________) рублей.
Кроме того, в результате причиненного здоровью   вреда истцу   пришлось
нести дополнительные расходы в виде: ____________________________, на сумму
___________ (___________) рублей  (расчет  дополнительных расходов  и копии
подтверждающих документов прилагаются).
Согласно абз. 6 п. 3 ст. 24 Федерального закона от 10.12.1995 N 196-ФЗ "О безопасности дорожного движения" участники дорожного движения имеют право на возмещение ущерба по основаниям и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации, в случаях причинения им телесных повреждений, а также в случаях повреждения транспортного средства и (или) груза в результате дорожно-транспортного происшествия.
В силу п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
На основании п. 1 ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Владелец источника повышенной опасности может быть освобожден судом от ответственности полностью или частично также по основаниям, предусмотренным пунктами 2 и 3 статьи 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации.
В связи с вышеизложенным и на основании абз. 6 п. 3 ст. 24 Федерального закона от 10.12.1995 N 196-ФЗ "О безопасности дорожного движения", п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:
1. Взыскать с ответчика в пользу истца в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения здоровья истца, в размере _____ (__________) рублей ежемесячно с "__"______ ___ г.
2. Взыскать с ответчика в пользу истца дополнительные расходы, произведенные в результате повреждения здоровья истца, в размере _______ (________) рублей.

Приложение:

1. Копия документов, подтверждающих вину ответчика в данном дорожно-транспортном происшествии.
2. Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия и степень причиненного вреда здоровью.
3. Справка о среднемесячном заработке истца от "___"______ ____ г. N ___.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы истца, связанные с причинением вреда здоровью.
6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                      (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.