zayavlenie-o-predostavlenii-vypiski-iz-gosudarstvennogo-lesnogo-reestra
Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения государственной
функции по ведению государственного
лесного реестра и предоставления
государственной услуги по
предоставлению выписки
из государственного
лесного реестра
__________________________________________
__________________________________________
наименование органа государственной власти
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ
ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО РЕЕСТРА
Прошу(сим) выдать сведения _______________________________________
(наименование запрашиваемой
__________________________________________________________________
информации в соответствии с Приказом МПР России от 20 июля
__________________________________________________________________
2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов информации,
__________________________________________________________________
предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным лицам,
__________________________________________________________________
и условий ее предоставления)
Лесничество (лесопарк) ___________________________________________
участковое лесничество ___________________________________________
N квартала _______________
N выдела _________________
в виде выписки из государственного лесного реестра.
Анкета заинтересованного лица:
N
|
Заинтересованное лицо
|
1
|
Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
|
|
|
|
|
2
|
ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о
регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)
|
|
|
|
|
3
|
Адрес постоянного места жительства или преимущественного
пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в
случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)
/юридический и фактический адрес
|
|
|
|
|
4
|
Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты
документа, удостоверяющего личность (наименование, серия,
номер, кем и когда выдан)
|
|
|
|
|
5
|
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
(наименование, номер и дата)
|
|
|
|
|
6
|
Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к
категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер,
орган, издавший документ)
|
|
|
|
|
7
|
Контактный телефон
|
|
|
|
|
Место получения (адрес для доставки почтой): _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌───────────────────────┐
│ЗАРЕГИСТРИРОВАНО │
│N __________________ │
│"__" __________ 20__ г.│
└───────────────────────┘
Подпись заинтересованного лица
/______________/_________________/
Ф.И.О., подпись сотрудника,
принявшего заявление