N п/п
|
Фами- лия, имя, отче- ство изби- рате- ля
|
Год рож- дения (в возрасте 18 лет - день и месяц рожде- ния)
|
Адрес места жи- тель- ства изби- рателя
|
Серия и номер паспорта или доку- мента, за- меняющего паспорт гражданина Российской Федерации
|
Номер изби- ра- тель- ного уча- стка
|
Номер откре- пи- тель- ного удос- тове- рения
|
Дата выдачи откре- пи- тель- ного удос- тове- рения
|
Подпись избирателя или его представи- теля в по- лучении открепи- тельного удостове- рения, сведения о доверен- ности <*>
|
Подпись члена тер- риториаль- ной изби- рательной комиссии, выдавшего открепи- тельное удостове- рение
|