N п/п
|
Фамилия, имя, отчество избирателя
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)
|
Адрес места жительства
|
Номер избирательного участка
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
|
Номер открепительного удостоверения
|
Дата выдачи открепительного удостоверения
|
Подпись избирателя или его представителя о получении открепительного удостоверения
|
Подпись члена ТИК о выдаче открепительного удостоверения
|