N
п
/
п
|
Фами-
лия,
имя,
отче-
ство
изби-
рате-
ля
|
Год рож-
дения (в
возрасте
18 лет -
день и
месяц
рожде-
ния)
|
Адрес
места
жи-
тель-
ства
|
Номер
изби-
ра-
тель-
ного
уча-
стка
|
Серия и
номер
паспорта
или до-
кумента,
заменяю-
щего
паспорт
гражда-
нина
|
Номер
откре-
пи-
тель-
ного
удос-
тове-
рения
|
Дата
выдачи
откре-
пи-
тель-
ного
удос-
тове-
рения
|
Подпись
избирателя
или его
представи-
теля о
получении
открепи-
тельного
удостове-
рения
|
Подпись
члена тер-
риториаль-
ной изби-
рательной
комиссии о
выдаче от-
крепитель-
ного удос-
товерения
|