52553
Приложение 3
к Распоряжению Департамента
поддержки и развития
малого и среднего предпринимательства
города Москвы
от 11 декабря 2009 г. N 418
_______________________________________ В Департамент поддержки и развития
(присвоенный реестровый номер субъекта) малого и среднего
предпринимательства города Москвы
_____________________________________
(дата присвоения реестрового номера)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ В РЕЕСТР СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА МОСКВЫ (ПОДТВЕРЖДЕНИИ СТАТУСА СУБЪЕКТА
МАЛОГО (СРЕДНЕГО) ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА МОСКВЫ)
В соответствии с Законом города Москвы от 26.11.2008 N 60 "О поддержке
и развитии малого и среднего предпринимательства в городе Москве"
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя (ИП)
Просит о:
┌─┐ ┌─┐
│ │ внесении в Реестр │ │ внесении изменений в Реестр
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ подтверждении статуса субъекта │ │ выдаче дубликата Свидетельства
└─┘ малого (среднего) └─┘
предпринимательства Москвы
Основные сведения о деятельности организации:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
1. Идентификационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИФНС N │ │ │ │ │
налогоплательщика (ИНН) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Краткое (фирменное) наименование организации; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Ф.И.О. ИП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Адрес места нахождения постоянно действующего управляющего органа
юр. лица; место жительства ИП
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(индекс) (регион, район)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ д. │ │ │ │ │ к. │ │ │ │ с. │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(населенный пункт) (дом, корпус, строение) (офис, кв-тира)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(улица)
4. Почтовый адрес
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(индекс) (регион, район)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ д. │ │ │ │ │ к. │ │ │ │ с. │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(населенный пункт) (дом, корпус, строение) (офис)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(улица)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Руководитель │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(должность)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(фамилия, имя, отчество)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
6. Реквизиты связи (│ │ │ │) │ │ │ │ │ │ │ │(│ │ │ │) │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(телефон) (телефон)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(│ │ │ │) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(факс) (электронная почта)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
7. Коды: ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ОКОПФ │ │ │ ОКФС │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
8. Государственная Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
регистрация └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(ЕГРЮЛ; ЕГРИП) (день) (месяц) (год)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Орган │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
регистрации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Наличие филиалов, представительств, территориально обособленных подразделений (ед.):
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
в Москве │ │ │ в Московской области │ │ │ в других регионах │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
10. Количество листов в приложениях: N 1 │ │; N 2 │ │; N 3 │ │
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
11. Применяемая система налоговой отчетности: общая - │ │ вмененный доход - │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
упрощенная - │ │ декларация для ИП - │ │
└─┘ └─┘
12. Суммарная доля участия РФ, субъектов РФ, муниципальных образований,
иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и ┌─┬─┐
религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов; │ │ │
юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства (в %): └─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
13. Наличие арендованной городской земельные участки │ │ нежилые помещения │ │
собственности: └─┘ └─┘
┌─┬─┬─┬─┐
Показатели деятельности организации (ИП) за предшествующий календарный год: │2│0│ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
14. Уставный (складочный) капитал (в тыс. рублей): │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
15. Средняя численность работающих (в т.ч. по гражданско-правовым договорам │ │ │ │
и совместительству) (чел.): └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 16. Фонд начисленной заработной платы (тыс. рублей): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 17. Объем выпускаемой продукции и оказанных услуг (тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 18. Выручка от реализации товаров и услуг (в тыс. руб. без учета НДС):│ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<*> В т.ч. по видам деятельности (тыс. руб.):
код ОКВЭД выручка код ОКВЭД выручка код ОКУН
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(для субъектов, осуществляющих бытовое обслуживание населения
указать код ОКУН)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 19. Основные средства (в тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 20. Себестоимость реализованной продукции, оказанных услуг (тыс. руб.):│ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 21. Прибыль (убыток) до налогообложения (тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 22. Налог на прибыль и иные аналогичные (тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 23. Налоговые платежи (тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> Из них НДС (тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 24. Отчисления в Пенсионный фонд (тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> 25. Неналоговые платежи в городской бюджет (тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<*> Из них платежи за аренду объектов городской собственности (тыс. руб.): │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
26. Организация осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, ┌─┬─┬─┐
добычу и реализацию полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) │ │ │ │
└─┴─┴─┘
Да/нет
27. Является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным
фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником ┌─┬─┬─┐
рынка ценных бумаг, ломбардом; является участником соглашения о разделе │ │ │ │
продукции, осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного └─┴─┴─┘
бизнеса Да/нет
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация,
содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и
может быть использована для целей, предусмотренных Законом г. Москвы от
26.11.2008 N 60 "О поддержке и развитии малого и среднего
предпринимательства в городе Москве", и дает разрешение на размещение
информации о названии, местонахождении и контактных телефонах в
информационной сети "Малый бизнес Москва".
Заявитель:
________________________________ _____________ _____________________
(Ф.И.О. руководителя) М.П. (подпись) (дата)
________________________________ _____________ _____________________
(Ф.И.О. бухгалтера) (подпись) (дата)
___________________________________________________________________________
(отметка о соответствии информации в заявлении и приложениях
предоставленным документам)
Администратор РП:
________________________________ М.П. _____________ _____________________
(Ф.И.О. администратора) (подпись) (дата)
--------------------------------
<*> Данные за последний отчетный год, предшествующий дате заполнения заявления.