Заявление о внесении сведений в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к Временному порядку внесения сведений в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности, утвержденному распоряжением Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от "__" ________ 2014 г. N ____
(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

----------------------
¦ Бланк организации- ¦             В ______________________________________
¦     заявителя      ¦                (территориальный орган Федеральной
----------------------                      службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору)

Заявление
о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы
промышленной безопасности

Прошу  внести  в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности
заключение экспертизы промышленной безопасности.

Заявитель:
----------
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование __________________________________________________
Адрес места нахождения ____________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон _____________________________________ факс ________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Индивидуальный предприниматель
ФИО, дата рождения ________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон _______________________________________ факс ______________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности:
---
¦ ¦ документация  на консервацию, ликвидацию опасного производственного
--- объекта
---
¦ ¦ документация    на     техническое     перевооружение      опасного
--- производственного  объекта в случае, если указанная документация не
входит в состав проектной документации  такого  объекта, подлежащей
экспертизе в соответствии с законодательством  о  градостроительной
деятельности
---
¦ ¦ технические  устройства,  применяемые  на  опасном производственном
--- объекте
---
¦ ¦ здания  и   сооружения   на   опасном   производственном   объекте,
--- предназначенные   для   осуществления   технологических  процессов,
хранения  сырья  или  продукции ,  перемещения   людей   и  грузов,
локализации и ликвидации последствий аварий
---
¦ ¦ декларация промышленной  безопасности,  разрабатываемая  в  составе
--- документации  на  техническое   перевооружение   (в   случае,  если
указанная документация не входит в  состав  проектной  документации
опасного    производственного    объекта,   подлежащей   экспертизе
в   соответствии    с    законодательством    о   градостроительной
деятельности), консервацию,  ликвидацию опасного  производственного
объекта,   или   вновь   разрабатываемая   декларация  промышленной
безопасности
---
¦ ¦ обоснование  безопасности  опасного  производственного  объекта,  а
--- также изменения,  вносимые   в  обоснование  безопасности  опасного
производственного объекта

__________________________________________________________________________,
(наименование объекта заключения экспертизы промышленной безопасности)
___________________________________________________________________________

Дата    подписания    заключения    экспертизы   промышленной  безопасности
руководителем экспертной организации ______________________________________

Регистрационный  номер  заключения  экспертизы  промышленной  безопасности,
присвоенный экспертной организацией _______________________________________

Сведения об экспертной организации:
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование __________________________________________________
Адрес места нахождения ____________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Телефон __________________________________________ факс ___________________
Адрес электронной почты __________________________________________________,
Информация о руководителе ________________________________________________,
Реквизиты лицензии на осуществление деятельности по  проведению  экспертизы
промышленной безопасности ________________________________________________.

Способ  получения результата рассмотрения заявления о внесения сведений
в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности:
---
¦ ¦ в регистрирующем органе
---
---
¦ ¦ почтовым отправлением
---

__________________        __________________       "__" ___________ 20__ г.
(подпись)                  (Ф.И.О.)                   (дата)
М.П.



Источник - Распоряжение Ростехнадзора от 14.01.2014 № 3-рп (с изменениями и дополнениями на 2014 год)