Приложение 2

к Письму Росздравнадзора

от 21 марта 2007 г. N 01И-194/07

Руководителю Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас внести в реестр экспертных организаций Росздравнадзора следующие сведения обо мне:

- Фамилия, имя, отчество;

- Дата рождения;

- Данные паспорта (для граждан Российской Федерации);

- Данные иных удостоверений личности (для граждан других государств);

- Адрес местожительства;

- Адрес регистрации (для граждан Российской Федерации);

- ИНН, СНИЛС (если имеется);

- Телефоны (в т.ч. мобильные телефоны);

- Адрес электронной почты;

- Образование;

- Специальность по диплому об образовании;

- Идентификационный номер медработника (для экспертов с медицинским образованием);

- Ученая степень, ученое звание;

- Сведения о местах работы за последние 5 лет;

- Сведения о местах получения образования;

- Библиография (если имеется);

- Место постоянной работы (название, адрес, профиль деятельности);

- Должность;

- Сфера научных и (или) практических профессиональных интересов (в свободной форме).

Приведенные выше сведения предоставляются мною добровольно. Подтверждаю свое согласие с их использованием, включая возможность опубликования.

Также подтверждаю, что мною были получены разъяснения об ответственности, которая может наступить в соответствии с законодательством Российской Федерации за действия, осуществляемые мною в качестве эксперта.

Приложение: черно-белая фотография 3 х 4 (матовая)

Подпись, дата