52474
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н
Форма
Отказ от медицинского вмешательства
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в отношении
|
|
"
|
|
"
|
|
г. рождения,
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи
в
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н1:
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)
Медицинским работником
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
|
|
|
|
(дата оформления)
|
|
1 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.