Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 04.11.2024 по 10.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Отказ от медицинского вмешательства
(приложение N 3 к приказу минздрава рф от 12.11.2021 N 1051н)

или поделиться

Отказ от медицинского вмешательства
(приложение N 3 к приказу минздрава рф от 12.11.2021 N 1051н) | изменен в мае 2024 г.


Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории

52474


Приложение N 3


УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н


Форма


Отказ от медицинского вмешательства


Я,


"


"


г. рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу:                

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в отношении


"


"


г. рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем)

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи

в                

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н1:                

(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)

               

Медицинским работником                

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)

               

               

(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)


Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.





(подпись)


(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)





"


"


г.

(подпись)


(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)




(дата оформления)



               

1 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.


Ячейка бибилиотеки документов

2391 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыОтказ от акцепта (новая оферта)Отказ от апелляционной жалобы (суд общей юрисдикции)Отказ от видов медицинских вмешательств включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательствОтказ от видов медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощиОтказ от лицензии на приобретение оружия и разрешения на хранение и ношение оружияОтказ от медицинского вмешательства
(приложение N 3 к приказу минздрава рф от 12.11.2021 N 1051н) (в формате Ворд 2023)
Отказ от обещания о выплате наградыОтказ от повторного предоставления документов для камеральной проверки в налоговый орган (образец заполнения)Отказ от повторного предоставления документов для камеральной проверки в налоговый орган образецОтказ от подтверждения денежных обязательств люберецкого финансового управления министерства финансовОтказ от подтверждения денежных обязательств люберецкого финансового управления министерства финансов московской области