Отказ от видов медицинских вмешательств включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

            Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

        в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

    на которые граждане дают информированное добровольное согласие

       при выборе врача и медицинской организации для получения

                  первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

                               (адрес места жительства гражданина либо

                                      законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

___________________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в

Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской

Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством

юстиции  Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  - виды

медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

            (наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность

развития  осложнений  заболевания  (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при

возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного или нескольких видов

медицинских  вмешательств,  в отношении которых оформлен настоящий отказ, я

имею  право  оформить  информированное  добровольное  согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

___________ _______________________________________________________________

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.

  (дата оформления)