Форма 1 отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования

или поделиться

Форма 1 отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования | изменен в апреле 2024 г.
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории
109Отчет страхования 219ФОМС 2155Форма 1-*2548Медицина 2880Страхование 20000Форма
Если вы используете Микрософт офис то при открытии скачанного у нас xlsx файла, ваш офис может спрашивать о восстановлении файла. Это связано с тем, что мы используем Libre office, просто нажмите `Да` и сохраните изменения. Имперский Микрософт не любит, когда пользуются не его продуктами.

Лист1

Приложение N 1

к Приказу ФОМС

от 16 августа 2011 г. N 146

ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

за _________ 20__ г.

Предоставляют:

Сроки предоставления

Форма N 1

Медицинские организации, заключившие договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией (территориальным фондом)

до 15 числа месяца, следующего за отчетным

Приказ ФОМС
Об утверждении формы
от ______ N _____

- страховой медицинской организации

- территориальному фонду обязательного медицинского страхования

Ежемесячная

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

Код отчитывающейся организации по ОКПО

Лист2


Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования

Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
Наименование показателя						N строки	Величина показателя
1						2	3
Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на оплату медицинской помощи в отчетном месяце						01
Поступило средств на оплату медицинской помощи в отчетном месяце из страховой медицинской организации, всего (стр. 03 + стр. 04)						02
в том числе:
авансовый платеж на оплату медицинских расходов на оказание медицинской помощи в месяце, следующем за отчетным						03
на оплату медицинской помощи, оказанной в предыдущем месяце						04
Поступило средств на оплату медицинской помощи в отчетном месяце из территориального фонда						05
Сумма средств по счетам, предоставленным страховой медицинской организации к оплате в отчетном месяце						06
в том числе сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи						07
Сумма средств по счетам, предоставленным территориальному фонду к оплате в отчетном месяце						08
в том числе сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи						09

Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
	N строки	Единица измерения объема медицинской помощи	Объем медицинской помощи		Численность лиц, полу- чивших медицинскую помощь, человек		Стоимость оказанной медицинской помощи, руб.
	N строки	Единица измерения объема медицинской помощи	за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Первичная медико-санитарная помощь	10	X	X	X	X	X
в том числе:
амбулаторная помощь	11	посещений, единиц
стоматологическая	12	УЕТ, единиц
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов	13	пациенто-дней, единиц
стационарная помощь	14	койко-дней, единиц
Специализированная медицинская помощь	15	X	X	X
в том числе:
амбулаторная помощь	16	посещений, единиц
стоматологическая	17	УЕТ, единиц
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов	18	пациенто-дней, единиц
стационарная помощь	19	койко-дней, единиц
Скорая медицинская помощь	20	число вызовов, единиц

Раздел III. Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, медицинской помощи

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
	N строки	Единица измерения объема медицинской помощи	Объем медицинской помощи		Численность лиц, полу- чивших медицинскую помощь, человек		Стоимость оказанной медицинской помощи, руб.
	N строки	Единица измерения объема медицинской помощи	за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года	за отчетный месяц	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Первичная медико-санитарная помощь	21	X	X	X	X	X
в том числе:
амбулаторная помощь	22	посещений, единиц
стоматологическая	23	УЕТ, единиц
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов	24	пациенто-дней, единиц
стационарная помощь	25	койко-дней, единиц
Специализированная медицинская помощь	26	X	X	X
в том числе:
амбулаторная помощь	27	посещений, единиц
стоматологическая	28	УЕТ, единиц
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов	29	пациенто-дней, единиц
стационарная помощь	30	койко-дней, единиц

Руководитель медицинской организации
	(подпись)			(Ф.И.О.)
Исполнитель
				(Ф.И.О.)
тел. (____)______________

"__" ____________ 20__ г.