Форма 1 извещение о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

случае со смертельным исходом)

Код

3.01.

1.

ИНН

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,

ОКВЭД

ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;

Код 3.04.

фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)

2.

(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

4.

Код 3.12

(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),

Код 3.14.

профессия (должность), дата рождения или возраст -

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.

(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) -

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.

(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)

7.

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)