Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням, штрафам и процентам (списание безнадежной недоим

(полное наименование организации, ИНН/КПП1, ОГРН; Ф.И.О.2 индивидуального предпринимателя,

ИНН, ОГРНИП; Ф.И.О.2 физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, ИНН)

По состоянию на

"

"

года

(рублей)

N

п/п

Наименования налогов, сборов, страховые взносы

Недоимка

Дата образо-

вания3

Задол-

женность по начис-

ленным пеням

Задол-

женность по штрафам

Задол-

женность по страховым взносам в государ-

ственные внебюд-

жетные фонды, числящаяся за органи-

зациями по состоянию на 1 января 2001 года, начислен-

ным пеням и штрафам

Задол-

женность по процентам

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого:

Руководитель

/

/

(указывается наименование налогового органа)

(Ф.И.О.2)

Начальник отдела

Учета налоговых поступлений

налогового органа

/

/

(Ф.И.О.2)