Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам по страховым взносам на обязательное

Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование

________________________________________________________________________________



Приложение 1

к Методическим рекомендациям

по организации работы по признанию

безнадежной к взысканию и списанию

недоимки по страховым взносам

на обязательное пенсионное страхование

и обязательное медицинское страхование,

задолженности по пеням и штрафам

Место штампа органа контроля

задолженности по пеням и штрафам

за уплатой страховых взносов

                                СПРАВКА

         о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам

            по страховым взносам на обязательное пенсионное

                страхование и обязательное медицинское

                       страхование по состоянию

                        на "__" __________ года

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество, дата рождения

                           физического лица)

Регистрационный номер в ПФР - -

ИНН ___________________________

КПП ___________________________

. Недоимка:

на обязательное пенсионное страхование

в Пенсионный фонд Российской Федерации

за расчетные периоды 2002 - 2009 гг.             в размере ________ рублей;

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;

на накопительную часть трудовой пенсии           в размере ________ рублей;

за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г.        в размере ________ рублей;

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;

на накопительную часть трудовой пенсии           в размере ________ рублей;

на обязательное медицинское страхование          в размере ________ рублей;

в том числе:

в Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования                         в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного

медицинского страхования                         в размере ________ рублей;

. Пени:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

на недоимку за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в размере ________ рублей;

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;

на накопительную часть трудовой пенсии           в размере ________ рублей;

на недоимку за отчетные (расчетные) периоды

с 2010 г.                                        в размере ________ рублей;

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии               в размере ________ рублей;

на накопительную часть трудовой пенсии           в размере ________ рублей;

в Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования                                      в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного

медицинского страхования                         в размере ________ рублей;

. Штрафы:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

за расчетные периоды 2002 - 2009 гг.             в размере ________ рублей;

за расчетные периоды с 2010 г.                   в размере ________ рублей;

в Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования                         в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного

медицинского страхования                         в размере ________ рублей.

___________________________________________________________________________

   (Должность руководителя структурного подразделения, наименование

                     территориального органа ПФР)

____________________________________ _____________ /______________________/

                                     (подпись)     (фамилия, инициалы)

____________________________________ _____________ /______________________/

(Должность специалиста, составившего   (подпись)     (фамилия, инициалы)

           справку)