obrazets-zayavleniya-o-vnesenii-dannykh-v-sotsialnyy-registr-naseleniya
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Московской области
по исполнению государственной
функции по организации работы
по созданию и ведению социального
регистра населения
Московской области
Образец заявления
о внесении данных в социальный регистр
населения Московской области
<наименование управления>
Руководителю __________________________________
Управления (отдела) социальной защиты населения
Министерства социальной защиты населения
Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ В СОЦИАЛЬНЫЙ РЕГИСТР ЖИТЕЛЕЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
┌───────────┬──────────────────────┬────────────────┬────────┬───────┬────┐
│Фамилия │ │Дата рождения │ │Пол │ │
├───────────┼──────────────────────┼────────────────┼────────┴───────┴────┤
│Имя │ │Место рождения │ │
├───────────┼──────────────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│Отчество │ │Конт. телефон │ │
├───────────┴──────┬───────────────┴────────────────┴─────────────────────┤
│Адрес регистрации │ │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес проживания │ │
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, удостоверяющий личность: │
├──────────────────┬──────┬────────┬────────────┬─────────────────────────┤
│Вид │Серия │Номер │Дата выдачи │Кем выдан │
├──────────────────┼──────┼────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────┴────────┴────────────┴─────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│СНИЛС в системе персонифицированного учета ПФ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Полис обязательного медицинского страхования │ │
├───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицевые счета в системе оплаты услуг ЖКХ: │
├───────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────┤
│Наименование организации │Вид услуги │Номер лицевого │
│ │ │счета │
├───────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────┤
│1. │ │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────┤
│2. │ │ │
├───────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│Соц. идентиф. номер в реестре │ │
│населения │ │
├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Основания для получения МСП: │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────┤
│Льготная категория │Дата начала │Дата окончания │
├─────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│1. │ │ │
├─────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│2. │ │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Документы, подтверждающие право на получение социальной поддержки: │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────┤
│Наименование документа │Дата выдачи │Кем выдан │
├─────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│1. │ │ │
├─────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│2. │ │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Прочие документы: │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────┤
│Наименование документа │Дата выдачи │Кем выдан │
├─────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│1. │ │ │
├─────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────┘
Прошу внести меня в социальный регистр жителей Московской области. Согласен на обработку и передачу персональных данных в рамках реализации положенных мне по законодательству мер социальной поддержки по утвержденным МСЗН МО регламентам взаимодействия с внешними организациями.
____________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
(Фамилия И.О.)
____________________ _____________________
(дата) М.П. (подпись специалиста)