Заявка заказчика
(приложение к договору об оказании услуг по регистрации доменного имени)

Приложение N 1
к Договору об оказании услуг
по регистрации доменного имени
от "___"________ ____ г. N ___

Заявка
заказчика от "___"______ ____ г. N ___

___________________________________, именуемый в дальнейшем "Заказчик",
(наименование/Ф.И.О.)
в лице _________________________________________, действующего на основании
(Ф.И.О., должность, если Заказчик - юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
(дата, номер доверенности или наименование учредительного документа)
в соответствии с п. 1.1 Договора от "___"___________ ____ г. N _____ просит
оказать услуги по _________________________________________________________
(регистрации/перерегистрации/резервированию)
доменного имени  в домене _______________, а именно: ______________________
________________________________ (подбор доменного имени/проверка доменного
имени в следующих зонах: ______________________________________/направление
в  реестр  доменных  имен  заявки  на  регистрацию  доменного  имени в зоне
_______________________________/_________________________________________).
(и/или указать иное)
1. Сведения о Заказчике:
1.1. Наименование/Ф.И.О. - _____________________________________
1.2. ИНН Заказчика - ___________________________________________
1.3. Адрес местонахождения/места жительства - __________________
1.4. Контактные телефоны - _____________________________________
1.5. Факс - ____________________________________________________
1.6. Адрес электронной почты - _________________________________
1.7. Паспортные данные и дата рождения (если Заказчик - физическое лицо или индивидуальный предприниматель): ________________________________
2. Сведения о домене:
2.1. Логин: ______________________________________________________
2.2. Имя регистрируемого домена: _________________________________
2.3. Административный пароль: ____________________________________
2.4. Технический пароль: _________________________________________

Заказчик:                                         _________/___________
(подпись)   (Ф.И.О.)
М.П.