Заявление о регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории города Москвы
Приложение 2 к Приказу председателя Комитета ветеринарии города Москвы от 12 декабря 2006 г. N 69
(Форма заявления
о регистрации специалистов)
Председателю Комитета ветеринарии
города Москвы А.Н. Тунику
ул. Донская, 37, корп. 3, Москва, 115419
от ____________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
Тел./факс ______________________________
E-mail _________________________________
Паспорт серия ________ N _______________
Кем выдан ______________________________
________________________________________
Дата выдачи ____ ______________ _____ г.
Адрес постоянной регистрации ___________
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 14 мая
1993 г. N 4979-1 "О ветеринарии", постановлением Правительства
Москвы от 17 октября 2006 г. N 807-ПП "О Порядке регистрации
специалистов в области ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью на территории города Москвы, и
осуществлении контроля за их деятельностью" прошу Вас
зарегистрировать меня ____________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью на территории города Москвы по
оказанию следующих видов ветеринарных услуг ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются виды ветеринарных услуг согласно приложению 1)
Стаж работы по специальности _____________________________________
(лет, месяцев)
Для оказания ветеринарных услуг населению имею объекты ___________
(название
__________________________________________________________________
объекта (ветклиника, диспетчерский пункт и т.д.),
наименование, адрес)
Достоверность представленных для регистрации документов
подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Копия диплома о высшем (среднем) специальном образовании,
серия _____ N _________, выдан __________________________________,
дата выдачи ___________________
2. Копия свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя N ____
___________, выдано _____________________, дата выдачи ___________
3. Фотография на бланк свидетельства (3 x 4) - 1 шт.
__________________________
(дата, подпись)
Источник - Приказ Комитета ветеринарии г. Москвы от 12.12.2006 № 69