37575
Приложение N 2
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Минкомсвязи России
от 29.12.2011 N 362
Форма заявления о регистрации
средства массовой информации
(перерегистрации средства массовой
информации, внесении изменений
в свидетельство о регистрации
средства массовой информации)
НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА
Заявление о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)
Peг. N
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
заполняется регистрирующим органом
|
1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, телефон, факс;
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес места жительства с почтовым индексом, телефон
2. Наименование (название) средства массовой информации
|
|
В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации, в случае регистрации сетевого издания отдельно указывается адрес веб-сайта, на котором размещено СМИ
3. Форма периодического распространения
(информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник; сетевое издание)
4. Адрес редакции, телефон
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)
6. Примерная тематика и (или) специализация
|
|
7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объём
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).
|
|
8. Предполагаемая территория распространения
|
|
|
9. Источники финансирования
|
|
|
|
10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем
|
|
11. Только для перерегистрации:
|
|
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)
|
|
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ
|
|
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)
|
|
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки)
|
Адрес
|
|
Телефон
|
|
Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте
|
|
*
|
подпись, расшифровка
|
Намерен получить свидетельство о регистрации лично
|
|
* подпись,
|
расшифровка
|
|
* При отсутствии сведений о намерении заявителя получить свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
|
К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации.
С требованиями Закона Российской Федерации "О средствах массовой информации" ознакомлен
Учредитель (соучредители) СМИ
|
Печать
|
Подпись
|
|
организации
|
|
Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО
|
|
Дата
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|