Приложение

к Регламенту подготовки

в режиме "одного окна"

свидетельства о регистрации

специалиста в области ветеринарии,

занимающегося предпринимательской

деятельностью на территории

города Москвы

                          Председателю Комитета ветеринарии

                          города Москвы __________________________

                          Ул. Донская, 37, корп. 3, Москва, 115419

                          от ____________________________________,

                          проживающего(ей) по адресу: ____________

                          ________________________________________

                          Тел./факс: _____________________________

                          E-mail: ________________________________

                          Паспорт серия ______ N _________________

                          Кем выдан ______________________________

                          Дата выдачи ____ ____________________ г.

                          Адрес постоянной регистрации: __________

                          ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии  с  Законом Российской Федерации от 14 мая 1993

г. N 4979-1  "О ветеринарии",  постановлением Правительства Москвы

от 17 октября 2006 г. N 807-ПП "О Порядке регистрации специалистов

в   области    ветеринарии,     занимающихся   предпринимательской

деятельностью  на  территории  города   Москвы,   и  осуществлении

контроля за их деятельностью"   прошу  Вас  зарегистрировать меня,

_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

в  качестве   специалиста  в  области  ветеринарии,  занимающегося

предпринимательской  деятельностью на территории города Москвы, по

оказанию следующих видов ветеринарных услуг: _____________________

__________________________________________________________________

               (указываются виды ветеринарных услуг)

Стаж  работы по специальности ____________________________________

                                        (лет,  месяцев)

Достоверность   представленных    для    регистрации    документов

подтверждаю.

    К заявлению прилагаются:

    1. Копия диплома о высшем  (среднем) специальном  образовании,

серия _____ N __________, выдан _________________________________,

дата выдачи ___________________

    2. Копия    свидетельства    о   государственной   регистрации

физического   лица   в   качестве  индивидуального предпринимателя

N ________, выдано ____________________, дата выдачи _____________

    3. Фотография на бланк свидетельства (3 x 4) - 1 шт.

                  ________________________________________________

                          (Ф.И.О. специалиста, дата, подпись)