N п/п
|
Регистрационный номер и дата выдачи доверенности
|
Фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного лица
|
Перечень полномочий представителя
|
Дата совершения доверенности и срок ее действия
|
Дата и подпись о получении доверенности
|
Отметка о прекращении доверенности
|
Дата возвращения доверенности
|