Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет
Приложение N 2 к Порядку организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15 марта 2006 г. N 154
Образец
Лицевая сторона
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН 20 - 40 ЛЕТ
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦Контактный¦ Фактор риска ¦Примечание¦
¦п/п¦пациента¦рождения¦ телефон ¦(N пункта вкладыша) ¦ ¦
¦ ¦ ¦пациента¦ пациента ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+
+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+
+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+
----+--------+--------+----------+--------------------+-----------
Оборотная сторона
Указания по заполнению Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет
Заполнение формы Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет (далее - журнал) осуществляется в смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) средним медицинским персоналом.
Данные о каждой пациентке заносятся в Журнал из вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш).
В графу 5 вписываются через запятую номера соответствующих пунктов вкладыша (с 6 по 13 пункты) с указанием отметки (1 - да, 2 - нет). Например: пункт 7 вкладыша "Возраст начала менструации до 13 лет" при отметке "1" запишется "7.1".
Журналы используются для формирования амбулаторно-поликлиническим учреждением групп пациенток с факторами риска заболеваний молочной железы среди женщин в возрасте 20 - 40 лет.
Заполненные Журналы хранятся в архиве амбулаторно-поликлинического учреждения в течение 5 лет.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 15.03.2006 № 154