1. Сведения об умершем
|
1.1. Фамилия
|
|
1.2. Имя
|
|
1.3. Отчество (при наличии)
|
|
|
1.4. Пол:
|
|
муж
|
|
жен. (нужное отметить знаком "V")
|
|
1.5. Дата рождения
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
1.6. Место рождения
|
|
1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность1
|
1.7.1. Вид документа
|
|
1.7.2. Серия
|
|
1.7.3. Номер
|
|
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
|
|
|
1.7.5. Дата выдачи
|
|
1.8. Гражданство
|
|
1.9. Адрес места жительства:
|
а) субъект Российской Федерации
|
|
б) район
|
|
в) населенный пункт
|
|
|
(город, село, поселок и т.п.)
|
г) улица (проспект, переулок)
|
|
д) дом
|
|
е) корпус (строение)
|
|
ж) квартира
|
|
1.10. Дата смерти
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
2. Реквизиты Свидетельства о смерти
|
2.1. Серия
|
|
2.2. Номер
|
|
2.3. Дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти
|
3.1. Номер записи акта о смерти
|
|
3.2. Дата записи акта о смерти
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
Дата
|
|
Подпись должностного лица
|
|
|
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
|