167895
Приложение N 4
к Приказу ФНС России
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@
Форма С
______________________________________ В налоговый орган ______________________________
(полное наименование органа (наименование
______________________________________ ______________________________________________
осуществившего регистрацию налогового органа)
______________________________________ ______________________________________________
факта смерти) (почтовый индекс, адрес)
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код налогового органа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ
1. Сведения об умершем
1.1. Фамилия ________________ 1.2. Имя __________ 1.3. Отчество (если имеется) ___________________________
1.4. Пол:
|
|
муж.
|
|
Жен.
|
(нужное отметить знаком "V")
|
|
|
|
1.5. Дата рождения ___________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения ________________________________________________________________________________
1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность *
1.7.1. Вид документа _______________________________________________________________________
1.7.2. серия ______________ 1.7.3. номер _____________________
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ ____________________________
1.7.5. Дата выдачи ___________
1.8. Гражданство __________________________________________________________________________
1.9. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации ____________________________________________________________
б) район __________________________________________________________________________________
в) населенный пункт _______________________________________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ________________________________________________________________
д) дом ________ е) корпус (строение) _______ ж) квартира _____
1.10. Дата смерти "__" ________________ г.
2. Реквизиты Свидетельства о смерти
2.1. Серия ___________________ 2.2. Номер ________________________
2.3. Дата выдачи "__" ______________ г.
3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти
3.1. Номер записи акта о смерти ___________________________
3.2. Дата записи акта о смерти "__" ____________________ г.
Дата _________ Подпись должностного лица _________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
___________________________________
* Указываются при наличии информации о документе, удостоверявшем личность, в органе, осуществившем регистрацию акта гражданского состояния о смерти.