1. Сведения о родившемся
|
1.1. Фамилия
|
|
1.2. Имя
|
|
1.3. Отчество (при наличии)
|
|
|
1.4. Пол:
|
|
муж
|
|
жен. (нужное отметить знаком "V")
|
|
1.5. Дата рождения
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
1.6. Место рождения
|
|
|
2. Сведения о родителях
|
2.1. Сведения о матери:
|
|
2.2. Сведения об отце:
|
2.1.1. Фамилия
|
|
|
2.2.1. Фамилия
|
|
2.1.2. Имя
|
|
|
2.2.2. Имя
|
|
2.1.3. Отчество
|
|
|
2.2.3. Отчество
|
|
Дата рождения
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
Дата рождения
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
2.1.4. Место рождения
|
|
|
2.2.4. Место рождения
|
|
|
|
|
2.1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
|
|
2.2.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
|
2.1.5.1. а) вид документа
|
|
|
2.2.5.1. а) вид документа
|
|
2.1.5.2. б) серия
|
|
в) номер
|
|
|
2.2.5.2. б) серия
|
|
в) номер
|
|
2.1.5.3. г) наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
|
|
2.2.5.3. г) наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
|
|
|
|
2.1.5.4. д) дата выдачи
|
|
|
2.2.5.4. д) дата выдачи
|
|
2.1.6. Гражданство
|
|
|
2.2.6. Гражданство
|
|
2.1.7. Адрес места жительства:*
|
|
2.2.7. Адрес места жительства:*
|
|
На территории Российской Федерации
|
|
За пределами Российской Федерации
|
|
|
На территории Российской Федерации
|
|
За пределами Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
а) субъект Российской Федерации
|
|
|
а) субъект Российской Федерации
|
|
б) район
|
|
|
б) район
|
|
в) населенный пункт
|
|
|
в) населенный пункт
|
|
|
(город, село, поселок и т.п.)
|
|
|
(город, село, поселок и т.п.)
|
г) улица (проспект, переулок)
|
|
|
г) улица (проспект, переулок)
|
|
д) дом
|
|
е) корпус (строение)
|
|
ж) квартира
|
|
|
д) дом
|
|
е) корпус (строение)
|
|
ж) квартира
|
|
_______________
* В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а"-"ж" не заполняются.
|
|
3. Реквизиты Свидетельства о рождении
|
3.1. Серия
|
|
3.2. Номер
|
|
3.3. Дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
4. Сведения о записи акта гражданского состояния о рождении
|
4.1. Номер записи акта о рождении
|
|
4.2. Дата записи акта о рождении
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
Дата
|
|
Подпись должностного лица
|
|
|
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
|