Протокол согласования цен на лекарственные средства

N 
п/п

Наименование 
и краткая    
характеристика
товара       

Серия

Организация - 
изготовитель  
(производитель)

Цена и дата   
Государственной
регистрации   

Отпускная цена
организации -
производителя
за единицу   
продукции (для
импорта СИП -
Москва)      

НДС             

Торговая надбавка
предприятия,    
закупившего товар
за собственные  
валютные средства

Ставка,
%   

Сумма,  
руб. коп.

%  

Сумма  

1

2     

3 

4      

5      

6     

7  

8   

9  

10   

Торговая надбавка
предприятия      
оптовой торговли 

Оптовая (отпускная)
цена предприятия  
оптовой торговли за
единицу продукции 

НДС             

Торговая   
надбавка   
розничного 
звена      

Розничная
цена за 
единицу 
продукции

НДС             

Розничная
цена за 
единицу 
продукции
с НДС   

%  

Сумма  

Ставка,
%   

Сумма,  
руб. коп.

% 

Сумма

Ставка,
%   

Сумма,  
руб. коп.

11  

12   

13        

14 

15   

16

17 

18   

19 

20   

21