46211
Приложение
к Правилам формирования отпускных цен
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, организациями
оптовой торговли, аптечными организациями,
индивидуальными предпринимателями и
медицинскими организациями, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 29.10.2010 N 865 (дополнительно включено
постановлением Правительства РФ
от 24.09.2020 N 1541)
Протокол
согласования цен поставки лекарственных препаратов,
включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов
поставщик (организация оптовой торговли)
получатель (организация оптовой торговли
или организация розничной торговли1)
Международное непатентованное
наименование (химическое или
группировочное)
|
Торговое
наименование,
лекарственная
форма, дозировка,
количество в потребительской
упаковке, штриховой код
|
Серия
|
Производитель
|
Зарегистрированная
предельная
отпускная цена
производителя
(рублей)2
|
Фактическая
отпускная цена, установленная
производителем
(рублей)3
|
Дата реализации производителем4
|
Отпускная цена
организации оптовой торговли5, 6
|
Размер оптовой надбавки
организации оптовой
торговли8, 9
|
Отпускная цена организации оптовой торговли8
|
Суммарный
размер
оптовых
надбавок
организаций оптовой
торговли7, 10
|
Размер розничной надбавки организации розничной торговли
|
Фактическая
отпускная цена
организации
розничной
торговли без
НДС (рублей)
|
без НДС (рублей)
|
с НДС (рублей)
|
УСН11 (рублей)
|
без НДС (рублей)
|
с НДС (рублей)
|
в процентах
|
в рублях
|
УСН11 (рублей)
|
без НДС (рублей)
|
с НДС (рублей)
|
в процентах
|
в рублях
|
в процентах
|
в рублях
|
УСН11/
ЕНВД12 (рублей)
|
без НДС (рублей)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись уполномоченного лица поставщика - организации оптовой торговли)
|
|
ф.и.о.
|
|
(подпись уполномоченного лица получателя - организации оптовой торговли или организации розничной торговли1 - указать нужное)
|
|
ф.и.о.
|
" " 20 г.
|
|
" " 20 г.
|
|
|
|
М.П.
|
|
М.П.
|
________________
1 Аптечные организации, индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинские организации, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.
2 Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат на дату реализации лекарственного препарата производителем на территории Российской Федерации.
3 При установлении цены иностранным производителем фактическая отпускная цена на лекарственный препарат указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.
4 Дата реализации лекарственного препарата производителем на территории Российской Федерации.
5 При заполнении организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя, указывается цена реализации лекарственного препарата организацией оптовой торговли.
6 При заполнении организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли, указывается цена приобретения лекарственного препарата.
7 Заполняется каждой организацией оптовой торговли, которая реализует лекарственный препарат.
8 Заполняется организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у другой организации оптовой торговли.
9 В случае реализации организацией оптовой торговли лекарственного препарата по цене ниже цены его приобретения указывается прочерк.
10 В случае реализации организацией оптовой торговли лекарственного препарата по цене ниже фактической отпускной цены производителя указывается прочерк.
11 Упрощенная система налогообложения.
12 Единый налог на вмененный доход.
Примечание. Графы 1-8 заполняются организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя.
Информация, указанная в графах 1-8 организацией оптовой торговли, которая приобрела лекарственный препарат у производителя, указывается без изменений всеми оптовыми организациями, участвующими в реализации лекарственного препарата, в обязательном порядке.