Протокол военно-врачебной комиссии по определению причинной связи заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах по контролю за оборотом наркотиков) на момент увольнения; степени тяжести увечья
Приложение 11 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1
ПРОТОКОЛ N _________
Заседания ___________________ военно-врачебной комиссии ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" ____________________________ 200_ г. по определению причинной связи
заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к
военной службе (службе в органах по контролю за оборотом наркотиков) на
момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Должность ______________________________________________________________
4. Специальное звание _____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах, МВД, ФСБ, ФСНП и других федеральных органах
исполнительной власти с ________________ по _______________________________
6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с _________ по ____________
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и
дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера
и т.п.): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Установлено:
Фамилия ______________________________ имя ________________________________
отчество _____________________________ год рождения _______________________
специальное звание ________________________________________________________
поступил на службу в органы по контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ "__" ________________ 200_ г.
Указать данные о прохождении службы в органах по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ; орган наркоконтроля на период
увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с
указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в
странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий
аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом
(указать дату и номер приказа) уволен из органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ и др.; время, обстоятельства
получения увечий (травм, ранений, контузий) и возникновения заболеваний,
нахождение на лечении в медицинских учреждениях, выявленные патологические
изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о
медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату,
заключение и др.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому
вопросу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-эксперт: _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" ____________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.
Особое мнение членов комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Заключение ВВК
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии ___________________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
13. Приложение к протоколу заседания _____ ВВК ____________________________
(указать наименование)
________________ от "__" _________ 200_ г. N ______________________________
на ______________ листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение _______ ВВК
___________________________________________________________________________
(указать наименование)
от "__" __________ 200_ г. N _____ отправлено _____________________________
(указать, кому
___________________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N __________ том _______ стр. _________________ за
200_ г.
Секретарь комиссии
___________________________________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)