Требование (претензия) о выплате пациенту страховой суммы в связи с причинением вреда его жизни (здоровью) участием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения

В __________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________________
телефон: ___________________________________
эл. адрес: _________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя),
адрес: _____________________________________
телефон: ___________________________________
эл. адрес: _________________________________

Требование (претензия) о выплате пациенту страховой суммы в связи с причинением вреда его жизни (здоровью) с участием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
Заявитель является выгодоприобретателем  1  по договору страхования от "___"________ ___ г. N ___ (далее - "договор страхования"), что подтверждается _______________________________.
В период с "___"______ ___ г. по "___"______ ___ г. заявитель (или: ___
________________________________________________________________________) в
(фамилия, имя, отчество, дата рождения умершего пациента)
качестве  пациента  участвовал  в  клиническом  исследовании лекарственного
препарата для медицинского применения _____________________________________
(название лекарственного препарата, включая международное
__________________________________________________________________________,
непатентованное название, научное название на латинском языке, химическое
_____________________________________ в форме ____________________________,
и торговое наименования)                   (лекарственная форма)
в ________________________________________________________________________,
(полное наименование, ИНН организации - исследователя
лекарственного средства)
что подтверждается __________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
В  результате  исследований заявителю (или  фамилия, инициалы умершего)
был  причинен  вред  в  форме  ухудшения   здоровья, повлекшего  за   собой
установление инвалидности  I  (II,  III)  группы  (не  повлекшего  за собой
установления инвалидности   или    смерти   пациента),  что  подтверждается
справкой (свидетельством) N ____ от "___"______ ___ г., выданной __________
________________________________________________.
(организация, орган или комиссия)
Согласно ч. 5 ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" размер страховой выплаты по договору обязательного страхования составляет:
(варианты:
1) в случае смерти пациента два миллиона рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;
2) при ухудшении здоровья пациента:
а) повлекшем за собой установление инвалидности I группы, один миллион пятьсот тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;
б) повлекшем за собой установление инвалидности II группы, один миллион рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;
в) повлекшем за собой установление инвалидности III группы, пятьсот тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата;
г) не повлекшем за собой установления инвалидности, не более чем триста тысяч рублей на каждого пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата.)
На основании изложенного и в соответствии с ч. 5 ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ (при необходимости: а также в соответствии с п. _____ договора страхования) просьба выплатить заявителю страховую сумму в размере ______________ рублей.

Приложения:
а) полис;
б) документ, удостоверяющий личность;
в) справка о страховом случае.
(В случае смерти застрахованного выгодоприобретатель представляет:
а) полис;
б) свидетельство о смерти застрахованного или его заверенную копию;
в) документ, удостоверяющий личность;
г) справку о страховом случае.)

"___"________ ___ г.

Заявитель:
___________________
(подпись)


1 Выгодоприобретателями застрахованного пациента по договору обязательного страхования являются граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в соответствии с гражданским законодательством, при отсутствии таких граждан - родители, супруг, дети умершего застрахованного пациента, в случае смерти застрахованного пациента, не имевшего самостоятельного дохода, - граждане, на иждивении которых он находился, в отношении возмещения расходов на погребение застрахованного пациента - лицо, понесшее такие расходы (п. 9 ст. 44 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств").