Требование (претензия) о выплате страховой суммы по причине наступления страхового случая в виде вреда, причиненного здоровью пассажира воздушного судна

____________________________________
(наименование страховой организации)
адрес: _____________________________
тел.: __________, факс: ___________,
адрес эл. почты: ___________________

от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________
тел.: __________, факс: ___________,
адрес эл. почты: ___________________

Требование (претензия) о выплате страховой суммы по причине наступления страхового случая в виде вреда, причиненного здоровью пассажира воздушного судна
"__"___________ ____ г. между __________________  (далее - "пассажир")
и __________________ (далее - "перевозчик") был заключен договор перевозки
пассажира N _____ от "__"___________ ____ г. (далее - "Договор").
"__"___________ ____ г. в результате __________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства наступления страхового случая)
по вине перевозчика был причинен вред здоровью пассажира, а именно:
______________________________________________________, что подтверждается:
(указать, в чем выразился вред)
- справкой ____________________________________________________ N _____
(наименование медицинского учреждения)
от "___"____________ _____ г. о том, что была оказана  медицинская   помощь
__________________________________________________________________________;
(указать характер медицинской помощи)

-  выпиской   из  медицинской  карты  амбулаторного  больного  того  же
медицинского учреждения;
- ____________________________________________________________________.
(иные документы)
"__"___________ ____ г. в соответствии со статьей 133  Воздушного   кодекса
Российской   Федерации   и частью  1 статьи 5   Федерального   закона   "Об
обязательном  страховании  гражданской   ответственности   перевозчика   за
причинение вреда жизни, здоровью,  имуществу   пассажиров   и   о   порядке
возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров
метрополитеном" между перевозчиком и страховой компанией __________________
(наименование)
____________ (далее - "Страховщик") был  заключен  договор об обязательном
страховании гражданской  ответственности   перевозчика   перед   пассажиром
воздушного судна N _____ от "__"_________________ г. (далее - Договор).
Согласно п. _______ Договора об обязательном страховании жизни и здоровья пассажира общая страховая сумма по данному Договору составляет ____________ (________________________) рублей.
Согласно части 1 статьи 13 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" при наступлении страхового случая по договору обязательного страхования страховщик обязан выплатить выгодоприобретателю страховое возмещение в порядке и на условиях, которые установлены настоящим Федеральным законом, а выгодоприобретатель вправе требовать выплаты этого страхового возмещения от страховщика.
Согласно пункту 10 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" выгодоприобретателем является потерпевший, здоровью и (или) имуществу которого причинен вред.
На основании вышеизложенного и руководствуясь статьей 133 Воздушного кодекса Российской Федерации, пунктом 10 статьи 3 и частью 1 статьи 13 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" прошу выплатить страховое возмещение в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: ___________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие заключение Договора о перевозке пассажира.
2. Документы, подтверждающие заключение Договора об обязательном страховании жизни и здоровья пассажира.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Справка об оказании медицинской помощи от "___"____________ _____ г. N _____.
5. Выписка из медицинской карты.
6. Иные документы, подтверждающие причинение вреда здоровью пассажира.
7. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если претензия подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.

_______________________          ______________________________________
(подпись)                           (Ф.И.О. заявителя)