nagradnoy-list
Приложение
к Распоряжению Департамента образования г. Москвы
от 22.09.2003 N 126р
Форма N 1
Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 25 ноября 1994 г. N 2119
(в редакции Указа Президента
Российской Федерации
от 7 ноября 2000 г. N 1848)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________
(республика, край, область, город федерального
_______________________________________________
значения, автономная область, автономный округ)
_______________________________________________
(наименование государственной награды)
_______________________________________________
1. Фамилия ___________________________________________________,
имя, отчество ____________________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________
(точное наименование организации)
__________________________________________________________________
3. Пол ______. 4. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _____________________________________________
(республика, край, область, округ, город,
__________________________________________________________________
район, поселок, село, деревня)
6. Образование ________________________________________________
(специальность по образованию,
__________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ______________________________
__________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты
награждений ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Домашний адрес _____________________________________________
10. Общий стаж работы _______ Стаж работы в отрасли ___________
Стаж работы в данном коллективе __________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
учебных заведениях, военную службу):
Месяц и год
|
Должность с указанием
организации
|
Местонахождение
организации
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П.
________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг
представляемого к награждению:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кандидатура ___________________________ рекомендована собранием
коллектива или его советом, органом местного самоуправления
сельского поселения ______________________________________________
(наименование организации, органа местного
__________________________________________________________________
самоуправления сельского поселения,
__________________________________________________________________
дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации, Председатель собрания
органа местного самоуправления коллектива или его совета
сельского поселения
______________________________ _________________________
(подпись) (подпись)
______________________________ _________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___"_______________ ______ г.
__________________________________________________________________
(должность руководителя органа местного
__________________________________________________________________
самоуправления района, города)
_________________________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___"_______________ ______ г.
__________________________________________________________________
(глава республики, глава администрации края, области, города
__________________________________________________________________
федерального значения, автономной области, автономного округа)
_________________________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___"_______________ ______ г.
СОГЛАСОВАНО
__________________________________________________________________
(полномочный представитель Президента Российской Федерации
__________________________________________________________________
в федеральном округе)
_________________________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___"_______________ ______ г.